Почему я не сплю? Причины бессонницы и способы, которые действительно помогают.

У бессонницы много возможных причин — первый шаг к лечению — понять свою.

Если вы хотя бы раз лежали без сна и подсчитывали, сколько ещё удастся поспать, «если заснуть прямо сейчас», — вы не одиноки. Примерно треть взрослых сталкивается с симптомами бессонницы, а у 10–15% они выражены настолько, что речь может идти о расстройстве, требующем диагностики. При этом бессонница — не одно конкретное состояние, а симптом, у которого может быть несколько совершенно разных причин. Поэтому подход к лечению во многом зависит от того, какая причина — или их сочетание — актуальна именно для вас.

В этом материале мы разберём наиболее частые причины нарушений сна и методы лечения, эффективность которых подтверждена исследованиями: когда добавки действительно могут помочь, когда от них не стоит ждать результата и почему самое эффективное средство от хронической бессонницы — вовсе не таблетка.

Шесть распространённых причин плохого сна

1. Апноэ сна (проблема с дыханием, а не только со сном). Громкий храп, замеченные окружающими остановки дыхания, утренние головные боли и дневная сонливость несмотря на «достаточное» количество часов в постели — всё это указывает именно сюда. Апноэ сна — одна из самых частых и при этом самых часто пропускаемых причин плохого сна, и её крайне важно не пропустить: седативные снотворные могут сделать апноэ более опасным, а не менее. Простой скрининговый инструмент (STOP-Bang), который врач может пройти вместе с вами, предсказывает риск с чувствительностью 92–99% при низком пороге.

2. Гормональные изменения, особенно перименопауза. До половины женщин сообщают о новой или усилившейся бессоннице в годы, окружающие менопаузальный переход. Снижение эстрогена и прогестерона напрямую связано с фрагментацией сна, а приливы жара и ночная потливость часто сами становятся причиной пробуждений. Склонность дыхательных путей к спадению также растёт по мере снижения гормонов — отчасти поэтому в этот же период повышается риск апноэ сна.

3. Стресс-реактивная бессонница («гиперактивация»). Это классическое состояние «устал, но не могу расслабиться»: к вечеру вы чувствуете себя совершенно вымотанным, но мозг не отключается; либо внезапно просыпаетесь в 2–4 часа ночи с учащённым сердцебиением. Это известная клиническая картина, а не проявление личной слабости. Лучше всего в таких случаях помогают техники снижения возбуждения, о которых мы расскажем ниже.

4. Тревога и настроение. Тревога и депрессия — частые причины бессонницы, которые, в свою очередь, сами усиливаются от неё — это дорога в обе стороны. Если заснуть мешают именно навязчивые мысли о проблемах или делах, эту область стоит проверить отдельно (короткий скрининг GAD-7/PHQ-9 с врачом занимает пару минут).

5. Циркадный ритм и привычки. Нерегулярный режим отхода ко сну/подъёма, экраны перед сном, длинный или поздний дневной сон, сменная работа или смена часовых поясов — всё это задерживает или фрагментирует естественный сигнал организма ко сну. Эту причину чаще всего подозревают сами пациенты, и её обычно проще всего начать корректировать.

6. Питание, алкоголь и лекарства. Алкоголь за несколько часов до сна, поздние тяжёлые приёмы пищи, дневной кофеин и некоторые рецептурные препараты (бета-блокаторы, стероиды, некоторые антидепрессанты) — хорошо документированные нарушители сна. Алкоголь особенно фрагментирует структуру сна, хотя субъективно и кажется, что он «усыпляет».

У большинства людей одновременно работает не одна из этих причин, а несколько — именно поэтому один общий листок с советами по «гигиене сна» часто не решает проблему.

Самое эффективное лечение — не лекарства

Каким бы ни было сочетание причин, когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б, CBT-I) — это терапия первой линии, рекомендованная клиническими руководствами, а не снотворные. Это официальная позиция American College of Physicians и American Academy of Sleep Medicine, и большой массив исследований показывает, что в долгосрочной перспективе она эффективнее медикаментов, без побочных эффектов препаратов и риска зависимости.

КПТ-Б — это не разговорная терапия о чувствах. Это структурированная программа с конкретными техниками, обычно занимающая 4–8 занятий (очно, по телемедицине или через приложение с сопровождением), состоящая из пяти компонентов:

Ограничение времени в постели. Звучит парадоксально, но это самый мощный элемент. Вы временно сокращаете время в постели примерно до того времени, которое реально спите — если вы проводите в постели 8 часов, а спите только 5,5, начинаете с окна сна примерно 5,5–6 часов. Это создаёт «давление сна», благодаря которому вы засыпаете быстрее и спите крепче, а по мере улучшения сна окно постепенно расширяется.

Контроль стимулов. Цель — заново научить мозг, что постель означает сон, а не листание ленты, тревогу или лежание без сна. На практике: ложитесь только когда хочется спать; если не уснули примерно за 20 минут — встаньте и займитесь чем-то тихим при неярком свете, пока снова не захочется спать; используйте постель только для сна (и близости); вставайте в одно и то же время каждый день, даже после плохой ночи.

Когнитивная реструктуризация. Работа с тревожными мыслями, которые держат мозг «начеку» ночью — «завтра я ни на что не буду годен», «я никогда это не исправлю». Выявление и переосмысление этих мыслей снижает внутреннюю «систему тревоги», которая по сути несовместима с засыпанием.

Техники релаксации. Дыхание по счёту, прогрессивная мышечная релаксация, сканирование тела — практикуемые регулярно, а не только перед сном, — снижают физиологическое возбуждение. Этот компонент напрямую связан с паттерном «устал, но не могу расслабиться», описанным выше.

Гигиена сна. Знакомые базовые принципы (постоянное время подъёма, свет, ограничение кофеина/алкоголя/экранов) тоже входят в программу, но сами по себе являются самым слабым элементом КПТ-Б. Они работают лучше всего как основа для остальных четырёх компонентов, а не как самостоятельное решение — во многом поэтому общие советы сами по себе так часто не помогают.

Не обязательно искать очного специалиста по сну, чтобы начать: спросите врача о КПТ-Б по телемедицине или о приложении с сопровождением КПТ-Б.

Рецептурные препараты: зависимость, продолжительность действия и сроки приёма

Снотворные препараты — реальный инструмент, а не «зло», но каждый класс работает по-своему, и совет «просто выпейте снотворное» упускает реальные различия в том, как долго действует препарат, помогает ли он заснуть или не просыпаться ночью, и насколько велик риск зависимости. Вот что на самом деле говорят текущие рекомендации (AASM, ACP, инструкции FDA) и фармакология.

Небольшое об'яснение терминов: физическая зависимость (симптомы отмены при резком прекращении приёма) и толерантность (потребность в увеличении дозы для того же эффекта) — это фармакологическая реальность препаратов, действующих на GABA-рецепторы (бензодиазепины и Z-препараты), при длительном приёме. Это не то же самое, что зависимость/аддикция (компульсивное употребление, несмотря на вред), но именно поэтому такие препараты относятся к контролируемым веществам списка IV (Schedule IV) в США, и именно поэтому рекомендации говорят о краткосрочном приёме.

Препараты для лечения бессонницы: действие, риски и продолжительность приёма

Снотворные препараты различаются не только по силе действия. Одни помогают быстрее заснуть, другие уменьшают ночные пробуждения, а некоторые решают обе задачи. Также важно учитывать продолжительность действия, вероятность сонливости на следующий день и риск развития физической зависимости.

Залеплон (Sonata)

Залеплон начинает действовать примерно через 30 минут и выводится очень быстро: продолжительность его действия составляет около одного часа. Поэтому препарат используют главным образом в тех случаях, когда человеку трудно заснуть. При частых ночных пробуждениях он, как правило, не помогает.

В США залеплон относится к контролируемым веществам Списка IV. При регулярном приёме существует риск физической зависимости и симптомов отмены, особенно у людей, у которых ранее уже были проблемы с зависимостями. Препарат также имеет специальное предупреждение о редких, но серьёзных действиях в состоянии сна, включая снохождение и управление автомобилем без полного пробуждения.

Обычно залеплон рекомендуют принимать кратковременно — от нескольких дней до нескольких недель.

Золпидем (Ambien, Ambien CR)

Золпидем начинает действовать через 15–30 минут. Обычная форма работает примерно 2–3 часа и в основном помогает заснуть. Пролонгированная форма Ambien CR может действовать до шести часов, поэтому она также помогает реже просыпаться ночью.

Золпидем относится к контролируемым веществам Списка IV. Риск зависимости и синдрома отмены увеличивается с повышением дозы и продолжительности лечения. Возможны сложные действия во сне и снижение внимания, скорости реакции и координации на следующий день. Поскольку у женщин препарат в среднем выводится медленнее, FDA рекомендует им более низкую начальную дозу.

Золпидем обычно предназначен для краткосрочного применения.

Эсзопиклон (Lunesta)

Эсзопиклон начинает действовать приблизительно через 30 минут, а период его полувыведения составляет 5–7 часов. Благодаря более продолжительному действию он может как облегчать засыпание, так и уменьшать ночные пробуждения.

Препарат относится к контролируемым веществам Списка IV. При продолжительном приёме существует риск физической зависимости и синдрома отмены. Среди возможных побочных эффектов — металлический привкус во рту, сложные действия в состоянии сна и ухудшение способности управлять автомобилем на следующий день. Из-за риска остаточных эффектов FDA снизило рекомендуемую начальную дозу до 1 мг.

Эсзопиклон — единственный Z-препарат, в инструкции FDA которого нет строгого ограничения продолжительности лечения. Тем не менее рекомендуется использовать минимальную эффективную дозу в течение как можно более короткого срока.

Триазолам

Триазолам относится к бензодиазепинам. Он начинает действовать быстро, но его эффект сохраняется недолго — примерно 2–4 часа. Препарат предназначен прежде всего для облегчения засыпания.

По сравнению с Z-препаратами триазолам имеет более высокий риск физической зависимости, синдрома отмены и «рикошетной» бессонницы после прекращения лечения. В США он относится к контролируемым веществам Списка IV. Возможны нарушения памяти, дневная тревожность и усиление бессонницы после отмены.

Триазолам предназначен исключительно для краткосрочного применения — обычно от нескольких дней до двух недель.

Темазепам

Темазепам также относится к бензодиазепинам. Он начинает действовать через 30–60 минут, а его эффект может сохраняться 8–15 часов. Поэтому препарат способен как облегчать засыпание, так и поддерживать сон в течение ночи.

При регулярном приёме существует риск физической зависимости и синдрома отмены. Темазепам относится к контролируемым веществам Списка IV. Он может вызывать дневную сонливость, нарушения памяти и падения, особенно у пожилых людей.

Препарат следует применять только кратковременно.

Суворексант (Belsomra)

Суворексант относится к двойным антагонистам орексиновых рецепторов, или DORA. Он начинает действовать примерно через 30 минут, однако приём вместе с пищей может замедлить этот процесс. Эффект сохраняется около 12 часов. Препарат главным образом помогает поддерживать сон, но также может облегчать засыпание.

В США суворексант относится к контролируемым веществам Списка IV, хотя исследования указывают на относительно низкий потенциал злоупотребления и отсутствие выраженного синдрома отмены. Возможны дневная сонливость, головная боль и необычные сновидения. Препарат противопоказан при нарколепсии. При возможном недиагностированном апноэ сна требуется особая осторожность.

Суворексант изучался в исследованиях продолжительностью до 12 месяцев и может применяться длительно под наблюдением врача.

Лемборексант (Dayvigo)

Лемборексант также относится к группе DORA. Он начинает действовать через 30–60 минут и помогает как заснуть, так и поддерживать сон. Период его полувыведения составляет примерно 17–19 часов — это самый продолжительный показатель среди препаратов данной группы.

Лемборексант относится к контролируемым веществам Списка IV, однако наблюдаемый потенциал злоупотребления считается низким. Среди возможных побочных эффектов — сонливость и головная боль. Из-за продолжительного периода полувыведения остаточная сонливость и другие нарушения могут сохраняться на следующий день, особенно у пожилых людей.

Препарат изучался при лечении продолжительностью до 12 месяцев.

Даридорексант (Quviviq)

Даридорексант — ещё один препарат группы DORA. Он начинает действовать через 30–60 минут и помогает как при трудностях с засыпанием, так и при ночных пробуждениях. Период его полувыведения составляет около восьми часов — это самый короткий показатель среди препаратов этой группы.

В США даридорексант относится к контролируемым веществам Списка IV. Он имеет умеренный потенциал неправильного использования, но в исследованиях риск развития зависимости был низким. Возможны головная боль, сонливость и утомляемость. В целом остаточные эффекты на следующий день у него обычно выражены слабее, чем у других препаратов группы DORA.

Даридорексант был одобрен в 2022 году и изучался при лечении продолжительностью до 12 месяцев.

Рамелтеон (Rozerem)

Рамелтеон действует на рецепторы мелатонина. Он начинает работать примерно через 30 минут, а продолжительность его действия составляет около 1–2,6 часа. Препарат помогает заснуть, но обычно не решает проблему частых ночных пробуждений.

Рамелтеон не относится к контролируемым веществам. Значимого риска зависимости, синдрома отмены или рикошетной бессонницы не выявлено. Возможны головокружение, утомляемость и лёгкая сонливость на следующий день.

Под наблюдением врача рамелтеон может применяться длительно.

Доксепин в низкой дозе (Silenor, 3–6 мг)

Доксепин начинает действовать примерно через 30 минут. Формально период его полувыведения составляет около 17 часов, а активного метаболита — примерно 51 час. Однако в дозе 3–6 мг препарат действует главным образом как избирательный антигистаминный препарат.

Низкие дозы доксепина помогают поддерживать сон и могут быть особенно полезны при слишком ранних утренних пробуждениях. Препарат не относится к контролируемым веществам. Даже после 12 недель лечения не было выявлено признаков толерантности, зависимости или рикошетной бессонницы. Возможны головная боль, сонливость и тошнота.

AASM рекомендует низкодозовый доксепин для поддержания сна. Под наблюдением врача препарат может применяться длительно.

Тразодон

Тразодон нередко назначают при бессоннице вне официально утверждённых показаний. FDA не одобрило его специально для лечения бессонницы.

Препарат начинает действовать через 30–60 минут, а эффект обычно сохраняется около 5–9 часов. Чаще всего его назначают для уменьшения ночных пробуждений.

Тразодон не относится к контролируемым веществам и имеет низкий потенциал зависимости. Тем не менее он может вызывать утреннюю вялость и ортостатическую гипотензию — резкое снижение давления при вставании, которое повышает риск падений. Редким, но серьёзным побочным эффектом является приапизм.

Ни AASM, ни ACP не рекомендуют тразодон для лечения бессонницы, поскольку его умеренная польза не имеет убедительного преимущества перед возможными побочными эффектами.

Безрецептурные антигистаминные препараты

К этой группе относятся дифенгидрамин и доксиламин, которые продаются, например, под торговыми названиями Benadryl и Unisom. Они начинают действовать через 30–60 минут. Эффект дифенгидрамина может сохраняться около девяти часов, а у пожилых людей — ещё дольше.

Эти препараты иногда помогают заснуть, однако убедительных доказательств их эффективности при ночных пробуждениях недостаточно. Толерантность может развиться уже через несколько дней регулярного приёма.

Возможны сухость во рту, запоры, нечёткость зрения, спутанность сознания и задержка мочи. Продолжительное регулярное применение у пожилых людей связывают с повышенным риском деменции.

AASM не рекомендует безрецептурные антигистаминные препараты для лечения бессонницы. Они не подходят для регулярного или ежедневного применения, особенно людям среднего и пожилого возраста.

Общая картина по текущим рекомендациям: медикаменты позиционируются как средство, к которому стоит прибегать в первую очередь тогда, когда КПТ-Б недоступна, не полностью устранила симптомы, или нужна как краткосрочная поддержка параллельно с ней — а не как первый шаг по умолчанию. При использовании медикаментов рекомендации предпочитают минимальную эффективную дозу на минимально необходимый срок, с периодической переоценкой; для бензодиазепинов и Z-препаратов отмена должна проводиться постепенно, под наблюдением врача, а не резко — чтобы избежать рикошетной бессонницы или синдрома отмены.

Какую роль играют добавки

Добавки действительно полезны для некоторых людей, но качество доказательств сильно различается в зависимости от ингредиента — это стоит знать, прежде чем тратить деньги не на то, что нужно:

Что показывают исследования:

Некоторые добавки действительно могут улучшать сон, однако эффективность зависит от причины бессонницы, дозы и продолжительности приёма.

Мелатонин в дозе 0,5–5 мг за 30–60 минут до сна может сокращать время засыпания и немного увеличивать общую продолжительность сна. Лучше всего он помогает при нарушениях циркадного ритма — например, когда естественное время засыпания смещено, после смены часовых поясов или при нестабильном режиме сна.

Глицинат магния в дозе 200–400 мг вечером может улучшать качество сна, особенно у людей с недостатком магния. Рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы показывают, что он может быть полезен при общих нарушениях сна, связанных со стрессом и внутренним напряжением.

L-теанин в дозе 100–200 мг вечером может улучшать качество сна без выраженного седативного эффекта. Он не столько «усыпляет», сколько помогает расслабиться, поэтому наиболее полезен людям, которым мешают заснуть тревожные мысли, умственное перенапряжение или ощущение, что мозг не может отключиться.

Ашваганда может помочь при бессоннице, связанной со стрессом и повышенным внутренним возбуждением. Метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований с участием 400 человек показал умеренный, но реальный эффект. Наиболее заметные результаты наблюдались у людей с диагностированной бессонницей, которые принимали стандартизированный экстракт в дозе не менее 600 мг в день на протяжении как минимум восьми недель.

Корень валерианы изучен хуже, и результаты исследований остаются неоднозначными. В некоторых метаанализах участники сообщали о субъективном улучшении сна. Однако обзор исследований 2024 года не обнаружил устойчивого улучшения объективных показателей и указал на возможное систематическое смещение публикаций. Валериану можно попробовать, но ожидания от её действия должны оставаться умеренными.

Если вы являетесь пациентом нашей практики, средства из этих категорий, отобранные с учётом научных данных, доступны через ваш портал Fullscript.

Среди них — Ashwagandha 600 mg (KSM-66), Rest and Restore с глицинатом магния, L-теанином и GABA, L-Theanine Chewables, а также Valerian Root и Valerian Complex.

Все пациенты DobroMed Online получают скидку 15% на все заказы в Fullscript, а также дополнительную скидку 5% на первый заказ.

Отслеживайте свой сон объективно с Oura Ring 5

Если вы хотите перестать гадать и начать видеть реальные данные о своём сне — его фазы, частоту сердечных сокращений ночью, нарушения дыхания и показатели готовности организма, — Oura Ring 5 может стать полезным устройством для такого мониторинга. Это самое маленькое в мире умное кольцо, на 40% тоньше предыдущей модели. Его можно носить ночью как обычное кольцо. Устройство отслеживает более 50 показателей здоровья, включая сигналы, связанные с артериальным давлением, и особенности ночного дыхания.

Важное замечание: Oura Ring — это устройство для контроля общего самочувствия, а не медицинский прибор. Оно может выявить закономерности, которые стоит обсудить с врачом, но не заменяет полноценное исследование сна для диагностики таких состояний, как апноэ сна.

Как пациент DobroMed Online, вы можете заказать Oura Ring 5 со скидкой 10% через свой портал Fullscript.

Когда стоит обратиться к врачу, а не заниматься самолечением

Обратитесь к врачу, прежде чем полагаться на снотворные или добавки, если у вас громкий храп, замеченные окружающими остановки дыхания или необъяснимая дневная сонливость (возможное апноэ сна); если бессонница длится больше нескольких недель; или если она сочетается со снижением настроения, паническими состояниями или значительным жизненным стрессом. Такие паттерны заслуживают полноценной оценки, а не просто более сильного снотворного.

Хотите понять, какой тип нарушения сна характерен именно для вас? Наша короткая анкета, составленная на основе принципов доказательной медицины, — «Самооценка причин бессонницы» — поможет ответить на проверенные скрининговые вопросы, в том числе оценить риск апноэ сна, и покажет, какие факторы наиболее вероятны в вашем случае. Анкета доступна на английском, русском и украинском языках. Запишитесь на телемедицинскую консультацию, чтобы вместе обсудить результаты.

Источники:

Bastien et al., Sleep Med 2001; исследования валидации STOP-Bang, Chung et al., 2008–2022; Qaseem et al., клиническое руководство ACP, Ann Intern Med 2016; клиническое руководство American Academy of Sleep Medicine по комбинированной терапии, 2025; Yeom & Cho, Psychiatry Investigation 2024; Cheah et al., метаанализ ашваганды, PLOS ONE 2021; обзорный анализ по валериане, Neuropsychopharmacology 2024; обзор по нарушениям сна в перименопаузе, J Clin Med 2025.

Будьте здоровы! 💙

С заботой о вас — команда DobroMed Online.

Лучшие решения для здоровья начинаются с достоверной информации.